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Veuillez remplir les renseignements suivants et l’envoyer à l’adresse encadrée ou par mail :
Nom /
Prénom /
Adresse /
Ville /
Pays /
Téléphone/Fax /
E-Mail /
Profession :
J’accepte me conformer au contenu du statut et du règlement intérieur de l’association.
ASSOCIATION SISAL LOT PRESB 325A TER ANATIHAZO
ANTANANARIVO 101 MADAGASCAR
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Montant de la cotisation :
- Membre expatrié : montant symbolique
- Membre national : 2 euros par an
- Associations nationaux : 4 euros par an
A verser au numéro de compte suivant :
Nom de la banque : BANQUE MALGACHE DE L’OCEAN INDIEN
Adresse : BP 25BIS PLACE DE L’INDEPENDANCE
Localité/Pays : ANTANANARIVO –MADAGASCAR 101
Numéro de compte bancaire : 01 070747 011 06 E
Code bancaire : 00004
Ou contacter le trésorier :
- JEFFERSON Jean de Dieu
Téléphone : 261 33 14 175 16
Merci.
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